Formulaire Equipements – Accompagnatrices à domicile Alzheimer

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Formulaire relatif aux équipements de travail et de protection individuelle

Catégorie « Accompagnatrices à domicile Alzheimer »

Pour valider l’envoi de ce formulaire, il est impératif que vous complétiez les champs dotés d’un *

ATTENTION : Votre colis vous sera rendu lors de votre prochaine réunion de secteur à condition que le bon de commande ci-dessous ait été réceptionné au moins une semaine avant la date de votre réunion.
Passé ce délai, votre colis vous sera transmis lors de votre réunion de secteur du mois suivant.
En cas d’urgence liée à une nouvelle situation, merci de contacter votre coordinatrice.

    Qui êtes-vous ?

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    Votre prénom*

    Votre secteur *

    Votre Coordinatrice*

    Que souhaitez-vous commander ?

    Equipements de travail habituels

    TABLIER(S) DE CUISINE (taille unique et sur échange d’un ou deux tablier(s) hors d’usage)

    Nombre souhaité :

    SURTABLIERS JETABLES (Taille unique)

    OuiNon

    POLO(S) / T-SHIRT(S) (sur échange d’un ou deux polo(s) ou t-shirt(s) hors d’usage)

    Nombre souhaité :

    Votre taille :

    GANTS DE MÉNAGE

    Avec latexSans latex (Sur base du certificat médical attestant de votre allergie)
    Nombre de paires souhaité :

    Taille souhaitée :

    GANTS À USAGE UNIQUE

    Avec latexSans latex (Sur base du certificat médical attestant de votre allergie)
    Nombre de sachets souhaité :

    Taille souhaitée :

    Afin d’assurer, de manière optimale, la gestion de notre stock de gants à usage unique :
    Merci d’indiquer, ci-dessous, une estimation du nombre de toilettes d’hygiène et/ou toilettes de change que vous effectuez au domicile, par semaine.
    Cette donnée est vérifiée auprès de votre Coordinatrice.

    RÉAPPROVISIONNEMENT – TROUSSE DE SECOURS

    PansementsTampons d’alcoolMotif du réapprovisionnement :
    PérimésUtilisés(Il est impératif de nous faire parvenir la déclaration d’accident bénin)

    Equipements de travail "Covid-19"

    MASQUES CHIRURGICAUX

    OuiNon

    Afin d’assurer, de manière optimale, la gestion de notre stock de masques chirurgicaux :
    Merci d’indiquer, ci-dessous, une estimation du nombre de repas et/ou de toilettes d’hygiène, toilettes de change que vous effectuez au domicile, par semaine.
    Cette donnée est vérifiée auprès de votre Coordinatrice.

    GEL HYDRO ALCOOLIQUE (uniquement, sur présentation de votre flacon rechargeable. Le remplissage de celui-ci se fait en réunion de secteur).

    OuiNon

    Remarque(s) utile(s)