Formulaire Equipements – Aides Familiales

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Formulaire relatif aux équipements de travail et de protection individuelle

Catégorie « Aides Familiales »

Pour valider l’envoi de ce formulaire, il est impératif que vous complétiez les champs dotés d’un *

ATTENTION : Votre colis vous sera rendu lors de votre prochaine réunion de secteur à condition que le bon de commande ci-dessous ait été réceptionné au moins une semaine avant la date de votre réunion.
Passé ce délai, votre colis vous sera transmis lors de votre réunion de secteur du mois suivant.
En cas d’urgence liée à une nouvelle situation, merci de contacter votre Assistant(e) Social(e).

    Qui êtes-vous ?

    Votre nom*

    Votre prénom*

    Votre secteur *

    Votre assistant(e) social(e)*

    Que souhaitez-vous commander ?

    Equipements de travail habituels

    TABLIER(S) DE CUISINE (taille unique et sur échange d’un ou deux tablier(s) hors d’usage)

    Nombre souhaité :

    TABLIER(S) DE TRAVAIL (sur échange d’un ou deux tablier(s) hors d’usage)

    Nombre souhaité :

    Votre taille :

    T-SHIRT(S) (sur échange d’un ou deux t-shirt(s) hors d’usage)

    Nombre souhaité :

    Votre taille :

    GANTS DE MÉNAGE

    Avec latexSans latex (Sur base du certificat médical attestant de votre allergie)
    Nombre de paires souhaité :

    Taille souhaitée :

    GANTS À USAGE UNIQUE

    Avec latexSans latex (Sur base du certificat médical attestant de votre allergie)
    Nombre de sachets souhaité :

    Taille souhaitée :

    Afin d’assurer, de manière optimale, la gestion de notre stock de gants à usage unique :
    Merci d’indiquer, ci-dessous, une estimation du nombre de toilettes d’hygiène et/ou toilettes de change que vous effectuez au domicile, par semaine.
    Cette donnée est vérifiée auprès de votre Assistant(e) Social(e).

    RÉAPPROVISIONNEMENT – TROUSSE DE SECOURS

    PansementsTampons d’alcoolMotif du réapprovisionnement :
    PérimésUtilisés (Il est impératif de nous faire parvenir la déclaration d’accident bénin)

    Equipements de travail "Covid-19"

    SURTABLIERS JETABLES (Taille unique)

    OuiNon

    MASQUES CHIRURGICAUX

    OuiNon

    Afin d’assurer, de manière optimale, la gestion de notre stock de masques chirurgicaux :
    Merci d’indiquer, ci-dessous, une estimation du nombre de repas et/ou de toilettes d’hygiène, toilettes de change que vous effectuez au domicile, par semaine.
    Cette donnée est vérifiée auprès de votre Assistant(e) Social(e).

    GEL HYDRO ALCOOLIQUE (uniquement, sur présentation de votre flacon rechargeable. Le remplissage de celui-ci se fait en réunion de secteur).

    OuiNon

    Remarque(s) utile(s)