Formulaire relatif à un changement de véhicule (AF-AMS-ACADAL-AS)

Formulaire relatif à un changement de véhicule

Pour valider l’envoi de ce formulaire, il est impératif que vous complétiez les champs dotés d’un *

Ce formulaire est directement adressé au Service AMI (Assurances/Mutuelle/Invalidité). Si celui-ci juge nécessaire l’obtention d’informations complémentaires, il ne manquera pas de vous contacter en temps utile.

Qui êtes-vous ?

Votre nom*

Votre prénom*

Votre fonction au SPAF :

Votre changement de véhicule

Votre ancien véhicule (à supprimer) :

Plaque d’immatriculation* :

Marque* :

Modèle* :

Votre nouveau véhicule (à enregistrer) :

Plaque d’immatriculation* :

Marque* :

Modèle* :

Êtes-vous affilié(e) à Touring Dépannage via le SPAF ?*

Êtes-vous affilié(e) à l’Omnium Mission (Ethias) via le SPAF ?*

Date de changement souhaitée* :

Remarque(s) utile(s) :

Afin de finaliser l’enregistrement du changement de votre véhicule, nous avons également besoin impérativement des deux documents ci-dessous dûment complétés et signés (aussi disponibles dans l’onglet « Documents » de la partie Travailleurs).

- La demande d’utilisation d’un véhicule personnel pour les besoins du Service
- L'attestation véhicule à faire compléter par votre assureur.

Transmettez-nous les deux documents :

- Soit en les joignant directement à votre demande :

- Soit par e-mail : ami@spaf.be
- Soit par voie postale : SPAF - Service AMI – Rue de Maredsous 10 – 5537 DENEE

En communiquant ces données, j’autorise le SPAF à les traiter dans la mesure nécessaire à la demande.